Tilkynning um tímabundna þjónustuveitingu sjálfstætt starfandi einstaklings á Íslandi
Nafn einstaklings * 
Fæðingardagur * 
Ríkisfang * 
Vsk. nr. eða sambærilegt í heimaríki * 
Almannatrygging í heimaríki * 
Heimilisfang í heimaríki * 
Dvalarstaður á Íslandi * 
Netfang *  
Tegund þjónustu * 
Nafn og kennitala kaupanda þjónustu * 
Hvar verður þjónustan veitt * 
Upphafsdagur þjónustuveitingar * 
Lokadagur þjónustuveitingar * 
Fylgiskjöl